– Som å spille russisk rulett med rettsikkerheten til den yrkesskadde

Advokat Anders Foss - Nav sin bruk av medisinsk vurdering i yrkesskadesaker

Advokat Anders Foss mener at NAV sin praksis er svært kritikkverdig. Den uholdbare praksisen fører til at partiske og feilaktige medisinske vurderinger forplanter seg i systemet, og mange skadelidte går slik sett glipp av betydelige erstatningsutbetalinger både fra NAV og fra forsikringsselskap.

Over en toårs periode i 2010/11 arbeidet NRK med en serie artikler og en Brennpunkt-reportasje med tittelen «NAV-diagnose mens du venter». Den tok for seg NAV sin bruk av rådgivende overleger og tilknyttede spesialister. Den gangen ble NAV kritisert for å ikke ha oversikt over hvem de var, og at flere av dem vurderte saker som lå langt unna deres eget spesialfelt. Det viste seg også at noen av de mest brukte legene vurderte opp mot 1000 kompliserte saker i året, og en lege hadde i en femårs periode tjent over 12 millioner på oppdrag fra NAV.

NAV har siden den gangen vært i hardt vær og mange yrkesskadde som er fremme i media mener det fremdeles er kaotiske tilstander. Ikke sjelden kan en lese om NAV-brukere som blir kasteball i systemet, og hvor man enkelte ganger over flere år mottar merkelige vurderinger fra spesialister som NAV leier inn og fra deres egne rådgivende overleger.

I de senere år har det imidlertid utviklet seg nok en uheldig praksis fra NAV sin side. Denne uheldige praksisen leder til et stort rettssikkerhetsproblem, der mange avgjørelser dessverre altfor for ofte både blir uriktige og urimelige. Ikke bare får det betydning for den enkeltes rett på ytelser fra NAV i forbindelse med en yrkesskade, men det kan også få stor betydning for den enkeltes rett til erstatning fra arbeidsgivers forsikringsselskap.

Spesialisterklæringer innhentet av NAV

NAV er helt avhengige av spesialisterklæringer for å sikre at de har tilstrekkelig dokumentasjon før de innvilger eller avslår et krav om ytelse. Ofte innhentes det medisinske erklæringer fra spesialister fra lokale sykehus, men disse legene er ikke ansatt i NAV. De gjør medisinske vurderinger, som for eksempel kan dreie seg om funksjonsevne, prognoser, og årsakssammenheng mellom yrkesskade og sykdom. De skal ikke vurdere hvorvidt vilkårene for en ytelse er til stede, men de skal sikre at en sak er godt nok opplyst før NAV fatter vedtak. I mange saker så møter imidlertid aldri den skadde legen, mens i andre saker så kommer den skadde selv med spesialistuttalelse fra en spesialist de har fått behandling hos.

Mange av disse legene tjener betydelig summer på å ha dette arbeidet som en bi-geskjeft og enkelte tjener flere millioner årlig. En kan da stille spørsmålstegn ved hvor nøytrale disse vurderingene er.

NAV sine rådgivende overleger

Nav har ansatt over 100 rådgivende overleger som i hovedsak brukes når det er behov for deres ekspertise. Spørsmålet om man har rett til en økonomisk ytelse fra NAV beror ofte på hvordan den medisinske tilstanden er. Flere stønader stiller vilkår om at en sykdom eller skade må ha ført til arbeidsuførhet av en viss grad, og det må også ofte foretas en vurdering av om det er sammenheng mellom yrkesskaden og arbeidsuførheten. De rådgivende overlegene i NAV blir da ofte involvert for å vurdere disse spørsmålene nærmere, og ofte veier den rådgivende legens vurdering tungt.

I en god del saker så ser NAV helt bort fra spesialisterklæringer som de har innhentet etter at de har fremlagt disse for de rådgivende overlegene, som har et annet syn på saken. I klagebehandlingen av disse sakene viser NAV ofte til at den rådgivende overlegen har særskilt erfaring med vurdering av trygdemedisinske spørsmål, og at dens vurderinger derfor må veie tungt.

Et stort problem med bruken av rådgivende overleger er dels at de ofte ikke har den korrekte spesialiseringen fra det aktuelle fagområde. Og dels at de kun baseres sine vurderinger ut fra den skriftlige dokumentasjonen og ikke foretar undersøkelse eller intervjuer med skadelidte.

NAV sin bruk av spesialisterklæringer innhentet av forsikringsselskap

I forbindelse med utredningen av ansvarsspørsmålet i en yrkesskadesak overfor arbeidsgivers yrkesskadeforsikringsselskap blir det i de aller fleste saker innhentet spesialisterklæring. Dette for i hovedsak å avklare årsakssammenhengen mellom ulykke og skade, samt å kartlegge varig medisinsk invaliditetsgrad og til en viss grad funksjonsnedsettelsen. Med hjemmel i Folketrygdloven § 21-4 så har NAV anledning til å innhente opplysninger og uttalelser, herunder spesialisterklæringer utarbeidet på vegne av forsikringsselskapet. I utgangspunktet er dette en fornuftig ordning, ikke bare er den kostnadsbesparende, men den fører også til at man ikke belaster norsk helsevesen mer enn nødvendig ved unngå dobbeltbehandling av samme skade.

Tidligere så var NAV flinkere til å vurdere disse spesialisterklæringene med kritisk blikk, og ikke sjelden ble de både vurdert av rådgivende overlege og i enkelte ganger ble det også bedt om «second opinion» fra annen spesialist. I de senere år ser man derimot en dreining mot at disse erklæringene ukritisk blir lagt til grunn i NAV sin saksbehandling og vedtak.

I saker hvor skadelidte er bistått av advokat som jobber spesialisert med yrkesskader, så vil skadelidte i de fleste saker være sikret at de kommer til en tilstrekkelig nøytral og kompetent spesialist. Advokaten vil også kvalitetssikre spesialisterklæringen for eventuelle mangler sammen med skadelidte slik at en vet at det er en forsvarlig vurdering av skaden og at man eventuelt kan legge erklæringen til grunn for erstatningsoppgjøret med selskapet.

Dessverre er det ikke alle som er bistått av advokat, og mange benytter også advokat uten særlig erfaring med personskadesaker. Som med skadelidte uten advokat så blir mange advokater uten den nødvendige spesialiseringen, også ofte overkjørt av forsikringsselskapene når det kommer til valg av spesialist.

Selskapene velger ofte spesialister som er kjent for å ha høy faglig integritet, men som de vet generelt sett har en restriktiv holdning til skadelidte og hvor spesialistene ofte konkluderer i skadelidtes disfavør. Det kan for eksempel være at de tolker vilkårene for årsakssammenheng strengt, kommer til at det ikke foreligger årsakssammenheng, eller at den medisinske invaliditetsgraden blir satt så lavt at den ifølge spesialisten ikke vil lede til noen ervervsmessig uførhet.

Det har opp gjennom årene vært skrevet mange artikler hvor det antydes at disse spesialistene er kjøpt og betalt for å komme til en viss konklusjon. Det er nok en sannhet med modifikasjoner, men det er klart at når enkelte spesialister skriver opp til 1-2 erklæringer i uken og den koster mellom kr. 25-50.000,- så blir det fort en viktig inntektskilde for spesialisten som igjen bevisst eller ubevisst kan få betydning for dens nøytralitet.

Yrkesskade og yrkessykdom - NAV - Advokat erstatning

Ny praksis fra NAV i forbindelse med innhenting av legeuttalelser fører til et stort rettsikkerhetsproblem og resulterer i at mange avgjørelser både blir uriktige og urimelige.

Vurderinger av forsikringsselskapets rådgivende leger

Innhenting av opplysninger og spesialisterklæringer fra forsikringsselskaper har vært en ordning som har pågått i mange år. I de senere årene har det derimot utviklet seg en praksis som i mange saker kan få svært uheldige følger for skadelidte. NAV innhenter nå også uttalelser fra forsikringsselskapets egne rådgivende leger, og vektlegger disse ofte ukritisk når de fatter vedtak.

Det NAV ikke synes å legge særlig vekt på er hvilken tilknytningsform disse har til forsikringsselskapet og hvilke følger det igjen kan få deres konklusjoner. Disse erklæringene er skrevet av leger som er ansatt i forsikringsselskapet, og som ofte oppleves mer som en partsrepresentant enn som nøytrale og objektive leger.

I utgangspunktet skal disse legene kvalitetssikre innhentet medisinsk dokumentasjon slik at saken blir vurdert basert på tilstrekkelig bakgrunnsdokumentasjon. Forsikringslegen undersøker ikke den skadde personlig, men baserer sine vurderinger kun ut fra den innhentede medisinske dokumentasjonen. For advokater som jobber mye med personskadesaker, er det en kjent sak at selskapets rådgivende leger ofte er partiske og at deres vurderinger tillegges svært begrenset vekt i retten. I en dom fra Gjøvik tingrett avsagt 7. juni 2016 ble forsikringsselskapet dømt til å betale full erstatning. I dommen ga tingretten en klar uttalelse om at forsikringsselskapenes rådgivende leger har liten vekt i retten, og uttalte følgende om forsikringsselskapets rådgivende lege William Goldsack:

«Dr. Goldsack, som er ansatt i forsikringsselskapet, har imøtegått dr Kristoffersens vurdering i notat 30.08.12, og gjennom sin forklaring for retten. Retten legger i sin bevisvurdering begrenset vekt på denne uttalelsen. Det vises til at dr. Goldsack ikke har undersøkt A og han kunne ikke svare på om han har gått igjennom sakens dokumenter. Det fremstår for retten som uklart hva som har vært hans mandat. Videre er han fast ansatt i forsikringsselskapets morselskap og har således etter rettens syn sterke bindinger til saksøkte. Dette svekker også bevisverdien.»

Finansklagenemnda har også tidligere uttalt seg om forsikringsselskapene sine rådgivende leger, blant annet i nemndsavgjørelse med referansen FSN-7419. Her var det spørsmål om selskapets rådgivende lege kunne overprøve en spesialist i psykiatri sin vurdering om at skadelidte var påført Posttraumatisk stresslidelse (PTSD), og mindretallet uttalte her følgende:

«I denne saken overprøver selskapets rådgivende lege en spesialist i psykiatri. En slik overprøving fra selskapets rådgivende lege er etter mindretallets syn uakseptabel og fremstår som særdeles lite tillitsvekkende. Den rådgivende legen er selv ikke spesialist i psykiatri. I tillegg må en rådgivende lege, ansatt i selskapet oppfattes som selskapets mann med den følge at han bevismessig ikke kan tillegges like stor vekt som en nøytral spesialist.»

Dette underbygger at NAV i langt større grad bør være kritiske når de innhenter denne type uttalelser fra forsikringsselskaper enn hva de er i dag.

Men hva betyr det for den yrkesskadde?

Forsikringsselskapet er ikke bundet av trygdens vedtak, og selskapet står fritt til å gjøre sine egne vurderinger av yrkesskadesaken, hører vi ofte. Dette er kun et utgangspunkt, og i de aller fleste saker så får NAV sine vurderinger stor betydning for erstatningssaken.

For enkelte yrkesgrupper, som for eksempel kommunalt ansatte så kan NAV sine vedtak være helt avgjørende for om en har rett på erstatning eller ikke. Alle kommunalt ansatt er nemlig omfattet av Hovedtariffavtalen (HTA). I tillegg til ordinær yrkesskadeforsikring så er alle kommunalt ansatte forsikret etter denne tariffavtalen. Det fremgår av vilkårene til denne dekningen at forsikringsselskapet er bundet av NAV sine vedtak. Det vil si at dersom NAV innvilger menerstatning eller uføretrygd med yrkesskadefordel, så vil dette automatisk gi rett på utbetaling under HTA-dekningen.

NAV sin tilfeldige og uheldige bruk av dels spesialisterklæringer innhentet av forsikringsselskapet og dels av selskapenes egne rådgivende leger får imidlertid ofte stor betydning for om den yrkesskade får innvilget rettigheter som man har krav på. Dette kan for eksempel være at krav om menerstatning overfor NAV blir avslått basert på en vurdering fra selskapets lege, eller at man ikke får innvilget yrkesskadefordel på arbeidsavklaringspenger og uføretrygd.

En forsikringsvennlig vurdering fra forsikringsselskapets lege kan slik sett fort føre til mange uriktige og urimelige avgjørelser fra NAV. Når vi også vet at forsikringsselskapene vektlegger NAV sine vedtak i sin saksbehandling kan fort en slik feilaktig medisinsk vurdering forplante seg i systemet, og som til syvende og sist kan få fatale følger for skadelidtes rettigheter. Ikke bare risikerer man å gå glipp av ytelser fra NAV, men en slik uforsvarlig praksis kan også føre til at man ikke får den erstatningen som man har krav på fra arbeidsgivers forsikringsselskap.

Dersom du har vært utsatt for en yrkesskade vil vi sterkt anbefale at du tar kontakt med oss i PersonskadeAdvokat1, enten på telefon 22883060 på e-post: post@personskadeadvokat1.no eller ved å bruke vårt kontaktskjema.

Vi tilbyr alltid en gratis vurdering av din yrkesskadesak, og du velger selv om du vil la deg bistå av oss videre etter evalueringen.

Gratis vurdering av din skadesak
– Motta svar innen 24 timer

Ditt navn:

Din e-post:

Telefonnummer:

Beskriv din sak:

Denne siden er beskyttet av reCAPTCHA og Google Personvern og Vilkår