Vet du hva som står i din journal? Stoler du på at din lege noterer ned det du forteller?

Mangelfulle journaler kan i verste fall føre til at skadelidte får avslag på krav om erstatning sier advokat Kristin Sande i PersonskadeAdvokat1. Foto: PersonskadeAdvokat1 AS
Medisinske journaler har flere funksjoner. Først og fremst er journalen behandlerens eget arbeidsverktøy, hvor behandleren skriver ned notat til eget bruk. Journaler gir også viktig informasjon om den helsehjelpen som er gitt til pasienten, og som kan være essensiell ved for eksempel bytte av behandlingsinstans.
I personskadesaker får journalen stor betydning som bevis. Til syvende og sist kan innholdet i journalen være avgjørende for om skadelidte får erstatning.
Plikt til journalføring
Helsepersonell har plikt til å føre journal. Dette følger av blant annet helsepersonelloven §§ 39 og 40, og journalforskriften §§ 7 og 8. Tall fra Statens helsetilsyn viser at fylkesmennene opprettet tilsynssak i 230 tilfeller som gjaldt bestemmelsen om dokumentasjonsplikt i helsepersonelloven i 2018. Av disse ble det konstatert lovbrudd, eller saken ble sendt videre til Helsetilsynet, i 179 tilfeller.
Journalen skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. I praksis betyr det at journalen bør si noe om sykehistorie, pasientens egen beskrivelse av situasjonen, pågående behandling og behandlingsplan, informasjon om legemidler m.m.
Som pasient har du rett til innsyn i egen journal, og du kan også be om kopi, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 5-1. Hvis du ønsker det kan du også få en enkel forklaring av ord som er vanskelige å forstå. Du har også rett til å få vite hvem som har hatt tilgang til pasientjournalen din, og hvem som har fått utlevert opplysninger fra den.
Hvis du oppdager uriktige eller ufullstendige opplysninger har du krav på å få dette rettet, jf. helsepersonelloven § 42. Du har også mulighet til å be om sletting hvis opplysningene er feilaktige eller misvisende og føles belastende for den de gjelder, eller opplysningene åpenbart ikke er nødvendige for å gi pasienten helsehjelp, jf. helsepersonelloven § 43.
Journalen som bevis i personskadesak
Det er den som krever erstatning som må sannsynliggjøre sitt krav. Det er altså skadelidte som har bevisbyrden for at kravene til erstatning er oppfylt.
Skadelidte må for det første sannsynliggjøre at ulykken er årsaken til dagens plager. Videre må skadelidte sannsynliggjøre at plagene er årsak til arbeidsuførheten. Dette kalles årsakssammenheng, og er et av vilkårene for å kreve erstatning.
Journaler er viktig i alle personskadesaker, men får særlig stor betydning i saker med nakkeslengskade og andre muskelvevsskader i nakke og rygg. Grunnen til det er at plager etter nakkeslengskade kan ligne på nakke- og ryggplager som er vanlige i befolkningen.

Journaler er viktig i personskadesaker og særlig i saker med nakkesleng og andre muskelvevsskader i nakke og rygg. Foto: Shutterstock
Høyesterett har derfor sagt at det må stilles strenge krav til dokumentasjonen for å skille nakkeslengskader fra andre, ikke-skadeutløste, nakkeplager. Klikk her for å lese mer om erstatning ved nakkeslengskade.
I tillegg har Høyesterett oppstilte særlige beviskriterier for å konkludere med årsakssammenheng i nakkeslengskader. Det er blant annet krav til at symptomene oppstod innen kort tid, og at symptomene foreligger kontinuerlig etter skaden. Det er særlig journaler som brukes for å vurdere om disse kriteriene er oppfylt. Journaler gir informasjon om symptomstart, omfanget og kontinuiteten av plagene, og om det har vært behov for sykemelding eller behandling.
En annen viktig funksjon med journaler er at de sier noe om plagene på tidspunktet de var tilstede. Høyesterett har presisert at tidsnære dokumenter, for eksempel journaler, skal tillegges større vekt enn senere uttalelser fra partene i saken.
Fraværet av dokumenterte plager kan føre til at skadelidte ikke klarer å sannsynliggjøre årsakssammenheng mellom ulykken og plagene, og mellom ulykken og tapet. Mangelfulle journaler kan derfor i verste fall føre til at skadelidte får avslag på krav om erstatning.
Det er imidlertid ikke uproblematisk at journaler har så stor bevismessig vekt. Pasienten oppsøker legen primært for å få helsehjelp, og journalene blir ikke skrevet med sikte på å brukes som bevis. Legen skriver heller ikke nødvendigvis ned alle symptomer som pasienten nevner, men konsentrerer sine notater om det legen mener er de mest prekære plagene. Det er derfor viktig at journalene tolkes i lys av sitt formål. Også andre dokumenter må inngå i den samlede bevisvurderingen.
Hva kan pasienten selv gjøre?
Selv om det er utfordringer med bruk av journaler som bevis er det ingen tvil om at journalene får stor betydning i personskadesaker. Nettopp fordi journalen har stor bevismessig vekt er det veldig viktig å få journalført plagene etter en skade eller sykdom. Hvis plagene vedvarer er det lurt å oppsøke lege med jevne mellomrom, og fortelle legen om plagene hver gang.
Vi i PersonskadeAdvokat1 jobber spesialisert med personskader, og har lang erfaring med å sikre våre klienter den erstatningen de har krav på. Vårt kontor bistår klienter i over hele landet.
Hvis du lurer på om du kan ha krav på erstatning oppfordrer vi deg til å ta kontakt. Vi kan gi deg råd og veiledning i den videre prosessen.
Kilder:
Statens helsetilsyn, Tilsynsmelding 2018, https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/tilsynsmelding/2018/tall_fakta_2018.pdf